אחד הדוחות המוזרים שקראתי בכמה שנים האחרונות. התפרסם באנגלית אתמול.
בואו נלך תחילה 20 שנים אחורה באותו שדה גימהאי בבוסן. ב 15 לאפריל 2002 מבצע בואינג 767ER של AIR CHINA גישת ILS למסלול 36L וממשיך להקפת בראיה CTL למסלול 18R. מזג האוויר מגבלתי, הטייסים מבצעים הקפה לפי CAT C כשהם לא מודעים לזה שדגם ER הוא CAT D. המטוס מבצע אוברטרן ופוגע בגבעה בצלע בסיס. 129 מתוך 166 יושבי המטוס נהרגו.
תאונה מזעזעת שחשפה המון פערים בידע לגבי המטוס כאמור, לגבי התהליך שמבוסס על TERPS ולא על PANS OPS. לאיך מטיסים הקפה כזו. ובכלל לבעיתיות שבגישות כאלה.
מה שיפה זה שאחרי שהדוח הקוריאני התפרסם – התפרסם דו״ח סיני בסינית שדוחה לא מעט ממצאי ועדת החקירה.
ב 7 בספטמבר 2019 ביצע 737 של חברת שנחאי איירליינס למעשה את אותה גישה והפעם נחת על 18L במקום על 18R. למרות שקיבל רשות למסלול הימני, ומאוחר יותר הנחייה ללכת סביב – נחת בכל זאת.
בין 2002 לבין 2019 שונתה הגישה, נבנו המון עזרים בעיקר תאורות LDIN שמוליכות למסלול.
ביום הטיסה נשואת התקרית היה טייפון מעט דרומה לבוסן, לינג לינג שמו. הטייפון יצר רוחות דרומיות די חזקות (עד 25 קשר) מה שחייב גישת VOR A למי שלא זוכר זו גישה שאינה למסלול ספציפי ו CTL למסלול 18R.
החקירה הסתיימה בהמלצות לשנחאי איירליינס בלבד: לשנות את התדריך לבוסאן. לעבור על ה CRM בעיקר בבוסן שההקפה בו ימנית (לכיוון הקצין הראשון) ועוד המלצה על תוכנית הדרכה לשדות מיוחדים.
אז מה מוזר כאן?
ברור לכל מי שמצוי במערכת הרבה זמן שדוחות חקירה שלפי נספח 13 נועדו לשרת את הבטיחות לרוב משרתים עוד כמה אג’נדות סמויות יותר וסמויות פחות.
ראשית החוקר נכנס בצורה בוטה מאד ל״איך מטיסים הקפת CTL״ קובע קביעות שאינן מקובלות על כלל התעשייה כולל שרטוטים ב ND והכנסת ראש בגובה נמוך לסמן את הרדיוס המותר. זה מופיע בסעיף ממצאים אפילו. לא פחות. יותר מכך החוקר הקוריאני קובע שהצוות היה מרוכז מידי בהטסה.
סוגיית שדה מיוחד. באופן לא הכי מפתיע – ככל שמדינה פתוחה יותר ומערבית יותר היא מכריזה בעצמה על שדותיה כשדה מיוחד. Special airport זה מונח מחייב בדרך כלל דורש תוכנית הדרכה לפחות ולפחות לקברניט. שדות מסובכים במיוחד ידרשו אימון סמולטור למשל אינסברוק או שמבריי או פמפלונה. מדינות עם פחות ביטחון עצמי משאירות את ההחלטה הזו לחברות שטסות לשדות הללו או גורמות להם להבין.
קוריאה לא הכריזה על בוסאן שדה מיוחד. שנחאי איירלינז כן. הדוח מתעלם מהעובדה הזו ונמנע מלהתייחס אליה. הקברניט היה בשדה 20 פעמים מתוכן בשש פעמים נחת על מסלול 18.
הצוות קיבל הנחייה חד משמעית ללכת סביב ולא ביצע. אפשר רק לחשוב עד כמה עמוס/לחוץ היה הקברניט בשלבים הסופיים של הגישה.- גם לזה אין התייחסות מעמיקה.
שני ה PAPI עבדו. לשני המסלולים. ותאורות הגישה. זו פרקטיקה מקובלת בשדות ממשלתיים ומאד לא מקובלת בשדות פרטיים כשחשבון החשמל משולם מכספי החברה.
יש שדות כמו שמברי כאמור ו אינסברוק או זלצבורג שפתרו את סוגיית הקפת הראיה אחרת לגמרי ע״י פרסום ניווט ממוחשב.
למרות שהדוח מראה שהקוריאנים בסדר והסינים לא, כנראה שהפעם לא יצא דוח סיני.
אבל רבאק. אנחנו בסדר ואתם לא?
חשבתי שנגמלנו מזה.
התמונות מהדו״ח
