הקדמה
ב ״ספר תכניות העבודה לשנת 2022״ שפרסמה הממשלה בחמישה במרץ מופיעה המילה בטיחות 54 פעמים.
בחלק מהמקומות זה אמורפי או אזוטרי כמו ״הקמת אתר אינטרנט להדרכת האוכלוסייה הערבית לבטיחות באש״ שמופיע כמדד תפוקה במשרד לביטחון פנים.
ואת אבטחת המזון חושבים שניתן לעשות על ידי כתיבת תקני איכות ל50 מוצרים.
קריאת הספר אגב מראה שהתפיסה השלטת בניהול הממשלתי היא ניהול על ידי מדדים KPI. רק שהמדדים הם שנויים במחלוקת והקשר בין המדדים לתוכניות העבודה גם הוא מצריך מחשבה מונחה. למשל בבטיחות בדרכים נבחר המדד הרוגים למיליארד קילומטר נסועה – מדד שמעודד יצירת פקקים כי כשנוסעים לאט לא מתים (בסגרים הגדולים הייתה ירידה נומינלית וזינוק מחריד במספרים של המדד הזה). אגב המדד הוא פחות מ 6 הרוגים למיליארד קילומטר נסועה למי שמתעניין. ב 2018 המספר היה 5.2 אגב.
אין בכלל מדדים לא נמלי הים, לא לתעופה האזרחית ולא לרכבת.
גם יעדים לא, למעט אחד : ״עדכון מתודולוגיית חקירת אסון המוני בתעופה״ יעד 2.3 בולט שלישי. בתרגום חופשי עדכון חוק הטיס ״הקמת רשות חקירה תעופתית במשרד התחבורה״.
ב 2019 התעופה הנמלים והרכבת לא הופיעו ביעדים המרכזיים אבל כן הייתה נוכחות משמעותית יותר בתוכנית. כולל פיתוח שדה תעופה משלים לנתב״ג – שאגב עד היום אף אחד לא יודע לומר מה זה שדה ״משלים״ ואו למה צריך כזה. אולי בעצם רוצים 40 מיליון בנתב״ג בשנה או שדה אזורי?
ב 2019 היה מדד לקצב פריקת מכולות לשעת עבודה בנמלים. באופן מדהים נמוך מהיעד ב 2018. על המצב היום לא כדאי להכביר מילים.
התעופה לעומת זאת – היעד היה יישום תוכנית ״ניהול הבטיחות״ בתעופה האזרחית. יש לנחש שמדובר ביישום נספח 19 לאמנה. אז באמת תוקנו תקנות המנ״ב ב2017 והיה צריך ליישם אותן. החלק של ספקי השירות מיושם, (שדות תעופה חברות ארגוני ATC) החלק של המדינה….SSP פחות. אבל שוב זה באופן מובהק יעד שרת״א קבעה לעצמה. ומדיניות תעופה לאומית – אין זכר גם ב 2019
היעד היותר רלוונטי לתעופה – ייעול רגולציה תוך צמצום הנטל הבירוקרטי על האזרח – בעיקר תחילת יישום רגולציית כטב״מ מטופל ככל הנראה בצורה טובה מאד.
השאר אני מודה שכל כך אמורפי שאני לא מצליח להבין למה הכוונה.
בספר של 2018 מופיע יישום נספח 19 במפורש SMS SSP.
יש שני ספרים לגבי השנה הזו 2018 ו 2017-2018. ובשניהם מופיע יעד הגדלת כמות הנוסעים בשנה בטיסות פנימיות ובין לאומיות.
באחד מהם מופיעה הבדיחה השחוקה – ניתוח כלכלי של החלופות הקיימות עבור שדות התעופה בהרצליה ושדה דב. בחינת הליכי הסמכת רישיון לעובדי טיס – כך במקור מופיע בספר הזה. כחלק מהיעדים לצמצום הנטל הבירוקרטי על האזרח.
גם ב 2017-2019, לא היה יעד דיוק מבצעי או קיבולת שעתית בנתב״ג.
הסכמי אברהם ראוי שיובילו גם ליעדי קיבולת במרחב צפון, שצריך לקבל תנועה חוצה שנגזרת מההסכמים, והופך לצוואר בקבוק. צוואר בקבוק שיפגע עוד, בדיוק המבצעי של נתב״ג בסופו של יום.
אגב גם אין יעד של הורדת התחלואה והתמותה עקב טעויות רפואיות שלפחות בארצות הברית (ולכן גם כנראה בארץ) זה הגורם השלישי הכי גדול לתמותה אשפוז ממושך ואשפוז חוזר. תארו לכם שניתן להוריד את כל מה שמניתי ב30% – זה משמעות מטורפת פחות 5 בתי חולים פחות מאות חדרי ומיטות אשפוז ומה לא. (וניתן לטפל בזה בצורה די משמעותית).
מדד הבטיחות של משרד הכלכלה למשל להורדת כמות ההרוגים בתאונות בנייה, משווה מספר הרוגים להתחלות בנייה. ומודד תשומות. אבל רק את התשומה -מספר פיקוחי. המשרד הזה מודד גם תוצאות. אין מדידה של הקשר בין כמות הפיקוחים לירידה במספר ההרוגים בתאונות בניה. כלומר אף אחד לא בודק האם יש קשר וכן הגדלת כמות הפיקוחים באמת מונעת חלק מהתאונות. מניחים שכן אבל לא בודקים.
גם כאן המדד הוא עלייה מ 12000 פיקוחים ל 15000 פיקוחים. כאשר לפי הערת השוליים יש בישראל 5.4 הרוגים לכל 100 אלף התחלות בנייה.
וחזרה לתעופה הישראלית
לגבי משרד התחבורה רק אומר שהעדר מוחלט של הנמלים, הרכבת והתעופה מספר תוכניות העבודה מעיד ככל הנראה על אחד משניים. סדרי עדיפויות שקשה להתווכח איתם. אבל על כך שהדרג הנושא באחריות משאיר לחלוטין את קביעת המדיניות, וניהול הסקטור כמעט ללא שום בקרה ממשלתית ובטח שלא פרלמנטרית, למנהלי הרשויות (רשות הנמלים, הרכבות רת״א ורש״ת) ואולי דורש מהן דין וחשבון. אני לא מכיר דוח תכנון מול ביצוע אבל אולי יש.
קרי קובע המדיניות הוא גם הרגולטור – שיטה לא הכי מקובלת בעיקר בתעופה אגב שדורשת מדיניות תעופה לאומית.
התור לפריקת אוניה עם מטען כללי (לא מכולות) הוא עצוב.
התעופה הישראלית בגדול הוקרבה על מזבח הקורונה בהעדר מדיניות.
והרכבת אני לא מספיק בקי ולא באמת יודע להגיד,
היתרון העיקרי בתעופה היא שהיא כפופה לסטנדרט עולמי. מטוס שממריא מישראל ונוחת בבלגיה חייב שבגדול הכללים יהיו זהים החל מהמראה דרך קפריסין יוון איטליה צרפת ועד הנחיתה בבלגיה. ולכן המקום להמצאות ואלתורים מקומיים מצומצם.
תפיסת הבטיחות העולמית בתעופה, עברה כמה מהפכות מאד גדולות.
ההתחלה הייתה שאלו שטסו היו יחידי סגולה בלבד, אמיצים מוכשרים שלמדו וידעו המון.
אלא שככל שהתעופה התפתחה במקביל התפיסה המודרנית לפיה, בטיחות עושים על ידי טכנולוגיה, קביעת סטנדרטים ועמידה בהם. אכיפה. ומטרת הקצה היא אכיפה עצמית.
הווירטואוזיות האין סופית אין לה מקום בתעשייה המונית. לא כל אחד יכול להיות ווירטואוז. יתרה מכך ווירטואוזיות היא מכילה סיכונים אינהרנטיים, בעיקר מה עושים כשווירטואוז טועה? מי יעזור לו לתקן את הטעות הוא הרי ״הכי״ כמו שנהג נרי לומר – אלילים נופלים ומתנפצים.
התפיסה של הסתמכות על יכולת אישית כאמור פינתה את מקומה לטכנולוגיה ולעמידה בסטנדרטים.
בשום מקום בעולם לא נותנים את המפתחות לתת-אלוף טייס קרב, ושוכחים מהתעופה האזרחית. בעצם כמעט בשום מקום.
בשנים האחרונות היו כמה קיזוזים ואיזונים – במיוחד תיקון בנושא הסתמכות יתר על אוטומציה. ועידוד מאסיבי של הטסה ידנית כדי לתת מענה ביום פקודה. והסתמכות יתר על פרוצדורות טכניות. על הפערים הללו מגשרים על ידי קביעת סטנדרטים למיומנויות לא טכניות כמו ״קבלת החלטות״ ״ניהול עומסים וסדרי עדיפויות״ ״תקשורת בין אישית״
אבל בשורה התחתונה לכל הדברים הללו יש סטנדרטים שמשאירים חופש יצירתי לשונות, ווריאנטים מקומיים, תרבות מקומית גיאוגרפיה מקומית ומה לא.
השיטה שמאזנת בין משאבים ציבוריים, בטיחות ועלויות תפעול לחברות ושמביאה לתוצאות הטובות ביותר היא , עמידה בסטנדרטים כאמור, ושיתוף הגופים ״ספקי השרות״ באכיפה, כשעיקר העמידה בסטנדרטים מושג דרך אכיפה עצמית:
חיבור בין האחריות לשליטה באמצעים (accountable manager).
הסבר שבטיחות הולכת עם יעילות, בטח לאורך זמן,
קביעת למי יש איזו סמכות, למשל רת״א נותנת רישיונות אבל החברה אוכפת את הדרוש לשמירת הרישיון,
וחתירה לשיפור מתמיד דרך שיפור וטיוב הסטנדרטים והטכנולוגיה בשיתוף פעולה בין לאומי.
זה מה שקרה לנו, למדינת ישראל, בירידה לקטגוריה 2 והעליה חזרה לקטגוריה 1. הכריחו אותנו, אז הסכמנו להתנהג לפי מה שכתוב בפסקה הקודמת ובנינו תשתית ותשתית רגולטורית שתתמוך בזה.
נשארו נספחים 1 – רישיונות, 13, חקירת תאונות, ו 19 ניהול בטיחות.
על הרקע הזה מאד מצער לראות שתי יוזמות חקיקה חדשות: שתיהן עוסקות בפערים והחובות שנותרו לישראל כלפי ICAO. נספח 1 ונספח 13.
פ.א.ר 61 שמתאים כאמור לגאוגרפיה והתשתית האמריקאית ומהווה כולו הפרה מתחילתו ועד סופו של אמנת שיקאגו. רוב הסיכוי שלא ייתן פתרון הולם ללימוד תעופה אזרחית בארץ ואו הסבת טייסים צבאיים לתעופה אזרחית. בניגוד לסטנדרטים של EASA. ואני לא יודע מספיק כדי לומר אם יגיע לבדו, ללא חלק 141, וללא המערך השלם של הדירקטיבות וחומר העזר. כנ״ל לגבי הסימביוזה עם תקנות ההפעלה. (פרק 12 ו 13 המקבילים בערך ל 121 ו 135 האמריקאים) קרי החברות יצטרכו להמשיך לנהל עמידה כפולה בתקנות הרישוי ובתקנות ההפעלה מה שלא נדרש בשיטה האמריקאית.
תיקון חוק הטיס לגבי החוקר הראשי. שסובל מ״יחודיות ישראלית״ בכמה תחומים:
הראשונה שהוא נשאר תחת חוק הטיס ולמעשה תלוי ברת״א. בניגוד לשתי הרשויות האחרות רת״א ורש״ת, הרשות החדשה לא מקבלת חוק משלה. למה?
במקום לייצר תאימות עם האמנה הוא הוא מתנתק ממנה ומנספח 13 בכמה מובנים.
הכי הכי חשוב מינוי חוקרים. זה הפרק היחידי בכל דיני הטיס שהוא הוראה ולא תקנה. כלומר המלצה. ובאופן פרקטי כל מי שהחוקר הראשי רוצה יכול לחקור תאונה. יכול לבוא חוקר עם אג'נדה ש״ ICAO או רת״א טועים״ ואני יודע יותר טוב. ולכתוב ע״פ תפיסה זו דו״ח חקירה. לא הסטנדרטים ולא התקנות משנות. אני יודע מה הפתרון.
מי שזוכר היעד הממשלתי בין אם מתוך הבנה במטריה ובין אם לאו – הוא ״עדכון מתודולוגיית חקירת אסון המוני בתעופה״ – השארת הכשרת ומינוי חוקרים לשיקול החוקר הראשי לי נשמע לפחות לא הדרך הנכונה לעמידה ביעד הממשלתי בהנחה שהמילה עדכון – מכוונת לעמידה בתקני ICAO.
זה כבר קרה, ורת״א הייתה ראשונה שהזדעקה לגבי דוח ש ״לא נכתב ע״פ הסטנדרטים והתקנות״ ובצדק. סימון מטרה לפני תחילת החקירה וקביעת מסקנות והמלצות שאינן מבוססות ממצאים ולעיתים ממש בניגוד לתקנות.
מה הסיבה ? שאלה טובה שאין לי תשובה לגביה.
אי פרסום דוחות באנגלית גם מעיד על הסתגרות ועל נוסח חוק שבא לטפל בבעיית ICAO ולא בתוכן ההערות של ICAO שהורידו את ישראל לקטגוריה 2 בטח שלא במהות ההערות.
לקיחת החרות לקבוע מה האמת ולא מה הגורם הכי סביר גם ללא ממצאים חד משמעיים.
ועוד כמה פיתוחים שסוטים מהאמנה (באתר אפשר לקרוא התייחסות שלי להצעת החקיקה ובאתר הממשלתי מספר התייחסויות נוספות של הציבור.)
יש עדיין זמן לעצור ולהתחבר חזרה לעולם הגדול שמבין לא פחות מאתנו בכמה דברים.
נחיתות טובות.
